העברת בעלות על כלב

פרטי מקבל/ת הכלב

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תאריך לידה (חובה)

ת"ז (חובה)

דוא"ל (חובה)

טלפון נייד (חובה)

שם רחוב ומס' בית

תאריך העברת הבעלות של הכלב (חובה)

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

ת"ז (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

אם הנך תושב/ת חוץ יש לציין כתובת מלאה

יישוב/עיר, רחוב, מס' בית ומיקוד

שם הכלב (חובה)

גזע (חובה)

מסורס/מעוקר (חובה) כן לא

מין הכלב (חובה) זכר נקבה

תאריך לידה של הכלב (חובה)

צבע (חובה)

מספר שבב (חובה)

תאריך חיסון אחרון לכלבת (חובה)

האם הכלב מעורב? (חובה) כן לא

האם הכלב נשך / שרט בעבר? (חובה) כן לא

צירוף תמונה של הכלב

צילום ת.ז. של מקבל הכלב (חובה)

צילום ת.ז. של מוסר הכלב (חובה)

אישור עיקור/סירוס

יש לסמן (חובה) ידוע לי כל עוד לא יירשם הכלב ע"י בעליו החדש בעיר מגוריו, ימשיך הכלב להיות רשום במרכז השבבים על שם המוסר

חתימת מקבל/ת הכלב (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום